KEY POINTS (핵심 요점)
• 고관절 통증은 고관절 자체, 서혜부(사타구니), 주변 근육조직, 천장관절(sacroiliac joints), 요추부, 복부, 또는 골반에서 기원할 수 있어 스포츠의학에서 이 부위를 “블랙박스”라고 부른다.
• 철저한 병력 청취와 신체검사는 고관절 부위를 명확히 파악하고 정확한 진단을 내리는 데 도움을 준다.
• 다리 길이 평가(leg-length evaluation)는 고관절 및 골반 검사 시 포함되어야 한다.
• 천장관절 검사는 굴곡-벌림-외회전(FABER) 검사, 앙와위-앉기(supine-to-sit) 검사, 기립 굴곡(standing flexion) 검사, Gillet’s 검사, 그리고 Gaenslen’s 검사를 포함한다.
• 스커(Scour) 또는 쿼드런트(quadrant) 검사는 무릎에서 시행하는 McMurray 검사에 상응하는 고관절 검사이다.
INTRODUCTION (서론)
고관절 및 골반 손상은 스포츠의학 분야에서 흔하게 관찰되며, 특히 무용수, 달리기 선수, 축구 선수와 같이 고관절에 강한 힘과 극단적인 움직임이 요구되는 운동선수에게 더욱 흔하다.1 이러한 종목은 고관절에 더 큰 부하와 큰 가동 범위를 요하며, 이로 인해 손상 위험성이 증가한다. 일차 진료 의사에게 근골격계 문제를 호소하는 성인 중 약 5~6%는 고관절 관련 문제이며, 소아에서는 이 비율이 10~24%까지 증가한다.1
고관절 통증은 많은 이들이 스포츠의학에서 ‘블랙박스’라 인식할 정도로 복잡하게 여겨진다. 관절 자체의 복잡성뿐만 아니라, 손상 또는 기능장애가 발현되는 다양한 양상 때문에 진단 범위를 넓게 잡아 근골격계뿐만 아니라 비근골격계 원인까지 포함하는 폭넓은 감별 진단(표 12.1)이 필요하다. 체계적인 고관절 및 골반 평가 능력은 임상의가 이 복잡한 영역에 도전하는 데 필요한 도구를 제공한다.
ANATOMY (해부학)
고관절은 절구공(ball-and-socket) 형태로 안정성이 뛰어나면서도 전두면, 시상면, 횡단면의 세 개 평면에서 큰 움직임을 가능하게 한다. 이러한 높은 가동성에도 불구하고 대퇴골두와 비구 사이의 구형 관절은 일상생활 동작 시 큰 압력을 분산해야 한다. 실제로 걷거나 달릴 때, 체중의 3~5배에 이르는 힘이 고관절을 통해 전달된다.
골 구조는 대퇴골두와 비구의 관절로 이루어진다. 비구는 장골(ilium), 좌골(ischium), 치골(pubis)이라는 세 개의 골반 뼈 일부로 구성되며, 이들은 흔히 “무명골(innominate bones)”이라 불리며 집합적으로 “엉덩이뼈(hip bone)”를 형성한다. 비구의 관절면은 주변부로 갈수록 두터워지는 연골층으로 덮여 있으며, 이는 가장자리의 비구순(labrum)을 형성하여 비구를 더욱 깊게 만들어 대퇴골두에 추가적인 안정성을 제공한다. 관절낭을 둘러싸는 3개의 인대와 대퇴골두에 직접 부착되는 작은 원형인대(ligamentum teres)는 안정성을 한층 보강한다.3 무명골은 앞쪽 치골결합(symphysis pubis)에서 만나며, 골반대의 뒤쪽 부분은 천골(sacrum)과 미골(coccyx)로 완성된다.
관절 주변 근육구조는 둔부 영역, 하부 요추부, 골반 및 하위 하지에 기시하여 하하지에 부착하는 다양한 근육들로 이루어진다(그림 12.1, 12.2). 검사 시, 대부분의 근육은 기능적 유사성에 따라 굴근(flexors), 신근(extensors), 외전근(abductors), 내전근(adductors), 내회전근(internal rotators), 외회전근(external rotators)으로 분류할 수 있다.
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HISTORY (병력청취)
환자나 의사는 종종 고관절 자체를 통증 원인으로만 생각하기 쉽지만, 통증은 다양한 원인에서 비롯될 수 있다. 대퇴골두와 비구 사이에서 이루어지는 고관절 관절 외에도, 요배부 및 골반 주위의 골격 및 연부조직을 반드시 고려해야 한다. 넓은 감별 진단(표 12.1)을 감안할 때, 평가는 광범위한 병력 청취와 철저한 신체검사로 시작해야 한다.
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다른 근골격계 질환과 유사하게, 고관절 통증의 감별진단은 연령에 따라 크게 달라진다. 따라서 환자의 역연령(chronologic age)과 생리적 연령(physiologic age) 모두를 고려해야 한다. 성장판이 아직 폐쇄되지 않은 소아, 청소년, 젊은 성인에서는 골반 부위 견열(뽑힘) 골절(apophyseal avulsion fractures)이 더 흔하며(그림 12.3), 골성 성숙 이후에는 이러한 손상 위험이 크게 줄어든다.4 표 12.2는 고관절 및 골반부의 각 유골성장(apophysis) 부위와 발생, 유합 연령대를 제시한다. 연령 증가 시 동일한 손상기전이라도 골 견열보다는 근건접합부 손상이 더 흔해진다.
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Legg-Calvé-Perthes 병이나 대퇴골두 격리성 골단전위증(slipped capital femoral epiphysis, SCFE), 일과성 활막염(transient synovitis) 등 특정 고관절 질환은 특정 연령대의 소아에서 발생한다.5,6 따라서 소아 환자의 고관절/사타구니 통증 감별진단은 연령에 따라 달라진다. 그럼에도 불구하고 병력청취와 신체검사를 통한 체계적인 평가 접근은 모든 연령층 환자에게 유용하다.
증상에 대해서는 위치, 시작 시기, 지속 기간, 완화/악화 요인, 성격 등을 포함하여 상세히 묻는다. 통증이 예리한지, 둔한지, 화끈거리는지, 저린지 확인한다. 감각저하나 무력감이 있는지, 딸깍거리거나 걸리는 느낌(clicking/snapping)이 있는지, 관절이 “잠김(locking)” 느낌이 있는지, 제한이 있는지, 부종이나 멍, 국소 압통이 있는지도 확인한다.
손상기전이 급성인지, 만성인지, 혹은 만성 위에 급성 악화가 더해진 형태인지 파악한다. 환자의 운동 종목, 포지션, 훈련 양상, 식습관, 장비 사용 등도 진단에 유용한 단서가 된다. 통증 시작 시점, 지속 기간, 변화 양상, 훈련 특정 지점에서의 통증 발생 여부, 거리나 측면 변화와 통증과의 상관관계 등을 꼼꼼히 확인한다.
요부에서 사지로 이어지는 신경의 통로를 생각하면 방사통(radiating pain) 여부를 확인하는 것이 중요하다. 방사통 분포, 허약감, 감각 저하 영역 등을 파악하면 진단에 도움이 된다. 미묘한 신경 포착(ilioinguinal nerve, obturator nerve 등) 가능성도 고려한다. 환자의 이전 허리, 하지 손상력도 중요하다. 보행 주기나 보상 작용을 통해 고관절에 문제를 유발할 수 있기 때문이다.8
급성 외상이 없는 경우 발열, 오한, 오심 등 전신증상을 주의 깊게 확인한다. 예를 들어 고관절 통증이 충수돌기염(appendicitis), 골반염증성질환(PID), 게실염(diverticulitis) 같은 복부/골반 내 감염성 질환의 표현일 수도 있다. 소아에서 발열은 일과성 활막염이나 심한 경우 화농성(감염성) 관절염(septic joint)을 의심케 한다. 체중 감소 병력이 있다면 전이성 골 병변의 가능성도 있다.9 스테로이드 복용 병력은 대퇴골두 무혈관괴사(avascular necrosis)를 의심하게 한다. 골다공증 병력은 대퇴경부 골절 위험을 높인다.
PHYSICAL EXAMINATION (신체검사)
환자가 진료실로 걸어 들어오는 순간부터 평가를 시작할 수 있다. 보행, 자세, 변형 여부, 근위축, 골반 기울어짐, 척추 만곡 상태 등을 관찰한다. 예를 들어 과도한 요추전만은 고관절 굴곡 구축으로 인한 보상일 수 있다.10
Range of motion(ROM, 관절가동범위)
모든 고관절 평가에서 ROM 측정은 필수적이다(표 12.3). 환자를 앙와위로 눕힌 상태에서 굴곡, 벌림, 모음, 내회전, 외회전을 평가한다. 굴곡 시 무릎을 굴곡해 햄스트링 긴장을 최소화한다. 벌림(abduction)과 모음(adduction)은 골반을 고정한 뒤 진행하며, 골반이 움직이기 시작하는 지점에서 측정한다(그림 12.4, 12.5). 내회전과 외회전은 다리를 신전한 상태에서 발을 회전시키거나(그림 12.6A, B), 무릎을 90도 굴곡한 상태에서 종아리를 회전시켜 검사할 수 있다(그림 12.6C). 신전(extension)은 환자를 복와위로 눕힌 뒤 무릎을 굴곡한 상태에서 고관절을 들어올리며 검사한다(그림 12.7).
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Figure 12.4 Abduction. Figure 12.5 Adduction.
Figure 12.6 A,Hip internal rotation with the knees extended.B,Hip external rotation with the knees extended.C,Hip external rotation with the hip and knee in flexion.
Figure 12.7 Extension.
Palpation(촉진)
근육, 건 부착부, 점액낭(bursae), 유골성장판(apophyses), 천장관절, 치골결합 등을 촉진한다. 수동적으로 관절을 움직일 때 딸깍거리거나 걸리는 느낌이 있는지 확인한다. 이러한 감각은 단순 건-골 돌출로 인한 것이거나, 관절 내 유리체(loose body)와 같은 더 심각한 문제가 될 수도 있다.11
Neurologic testing(신경학적 검사)
고관절 주위는 하지와 서혜부로 향하는 신경의 경유지이므로 기본적인 신경학적 검사가 필수적이다. 원위부 건반사와 감각검사를 실시하고, 굴근(장요근, 대퇴직근), 신근(대둔근, 햄스트링), 외전근(중둔근, 소둔근), 내전근(장/단/대내전근, 치골근, 박근)의 근력 테스트를 시행한다. 굴근력은 환자를 테이블 가장자리에 앉힌 상태에서 고관절 굴곡에 저항을 가하도록 하여 검사한다. 신전력은 복와위 자세에서 무릎 근처를 아래로 눌러 저항을 주며 확인한다. 외전/내전은 앙와위 상태에서 양 다리를 신전한 상태로 벌리고 모으며 저항을 줘서 평가하거나, 측와위에서 다리를 약 30도 외전한 상태에서 저항을 주어 미묘한 힘 차이를 확인할 수 있다.
SPECIAL TESTS (특수검사)
Trendelenburg’s sign(트렌델렌버그 징후): 중둔근, 소둔근 약화 또는 고관절 불안정성 평가(그림 12.8). 정상 고관절에서는 한 다리로 서 있을 때 반대측 골반이 유지되거나 올라가며, 양성일 경우 반대측 골반이 처진다.12
Figure 12.8 A,NegativeTrendelenburg’s sign.B, PositiveTrendelenburg’s sign.C, Positive compensatedTrendelenburg’s sign.
FABER test(굴곡, 벌림, 외회전 검사): Patrick 또는 Jansen 검사로 알려짐. 환자를 앙와위로 눕히고, 한쪽 다리를 굴곡, 벌림, 외회전시켜 반대측 무릎 위에 놓은 뒤, 무릎을 아래로 눌러본다(그림 12.9). 통증 또는 가동범위 제한 시 고관절, 천장관절 문제 또는 장요근 근육경련을 시사.14
Figure 12.9 The flexion, abduction, and external rotation test
Ober’s test(오버 검사): 대전자 점액낭염 또는 장경인대/대퇴근막장근 긴장도 확인(그림 12.10). 측와위에서 검사하며 고관절을 신전, 외전한 뒤 수동으로 다리를 놓았을 때 다리가 바닥으로 떨어지지 않고 외전에 머무르면 양성.15
Figure 12.10 Positive Ober’s test.
Thomas’ test(토마스 검사): 장요근 굴근 구축 평가. 한쪽 무릎을 가슴으로 당겼을 때 반대쪽 다리가 들리면 굴근 구축 양성. 수정 토마스 검사(modified Thomas test)에서는 테이블 끝에 앉은 상태에서 실시하여 장요근 및 대퇴직근 구축을 구별한다(그림 12.11).
Figure 12.11 A, Starting position formodifiedThomas’ test.B, A negative modifiedThomas’ test. C, AmodifiedThomas’ test that is positive for iliopsoas and rectus femoris contracture
Piriformis test(이상근 검사): FAIR 테스트라고도 하며, 측와위에서 고관절 굴곡, 내전, 내회전 시 통증이 좌골신경 분포로 방사되면 이상근으로 인한 신경 포착 의심(그림 12.12).20
Figure 12.12 Piriformis test.
Log roll test(로그 롤 검사): 앙와위에서 다리를 신전한 채 내외회전 시키는 검사. 비구 또는 대퇴경부 골절 가능성 평가.21
Stinchfield test(스틴치필드 검사): 앙와위 상태에서 고관절을 약 20도 굴곡한 다리에 아래 방향 압력을 가할 때 서혜부 통증이 있으면 대퇴경부 골절, 비구 손상, 골관절염 의심(그림 12.13).22
Figure 12.13 Stinchfield test.
Ely test(엘리 검사): 복와위에서 무릎을 굴곡했을 때 같은 쪽 엉덩이가 들리면 대퇴직근 구축 양성(그림 12.14).10
Figure 12.14 Ely test.
Straight leg raise test(하지 직거상 검사): 앙와위 상태에서 무릎 신전한 채 다리를 들어올렸을 때 통증과 가동범위 제한이 있고, 무릎 굴곡 후에도 변화가 없다면 둔부 문제 시사. 방사통은 좌골신경 압박 고려.23
Leg-length assessment(다리 길이 평가): 선자세에서 전상장골극(ASIS)에서 내측 또는 외측 복사뼈까지 측정.
Weber-Barstow maneuver(웨버-바스토우 방법): 앙와위에서 무릎 굴곡 상태로 골반을 재정렬한 뒤 양쪽 복사뼈 높이 비교(그림 12.15).
Figure 12.15 A, Resetting the pelvis for leg-length evaluation.B, Measuring position forWeberBarstow maneuver.
Prone knee flexion test(복와위 무릎 굴곡 검사): 복와위에서 무릎을 90도 굴곡하여 복사뼈 높이 비교(그림 12.16).
Figure 12.16 Prone knee flexion test. (From Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 630.)
Supine-to-sit test(앙와위-앉기 검사): 앙와위에서 복사뼈 높이 맞춘 뒤 앉히는 동작을 통해 기능적/구조적 다리 길이 차이 평가(그림 12.17).
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Figure 12.17 Long sitting test. (From Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 590.)
Standing flexion test(기립 굴곡 검사): 선자세에서 최대 굴곡 시 한쪽 PSIS가 더 많이 올라가면 해당 측 천장관절 가동성 저하 의심.26-31
Gillet’s test: 선자세에서 한 다리를 들어 올릴 때 PSIS 움직임 관찰(그림 12.18). 이상 시 천장관절 기능장애 시사.31
Figure 12.18 Gillet’s test. (From Magee DJ: Orthopedic Physical
Assessment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 587
Gaenslen’s test(가엔슬렌 검사): 앙와위에서 한쪽 다리를 가슴으로 당기고 반대쪽 다리를 테이블 밖으로 신전 시킬 때 천장관절 통증 유무 확인(그림 12.19).31,32
Figure 12.19 Gaenslen’s test.
Craig’s test(크레이그 검사): 대퇴골 전경(anteversion) 각도 평가(그림 12.20). 허용 범위를 넘어서는 전경 또는 후경(retroversion)은 특히 소아에서 문제를 일으킬 수 있음.34
Figure 12.20 Craig’s test.
Osteitis pubis(치골염) 평가: 장내전근 저항 검사나 외전 수동 신장 시 치골결합 통증 여부 확인. 골반의 가쪽 압박(lateral pelvic compression test)에서도 대전자 위를 누를 때 치골부 통증이 나타나면 치골염 의심(그림 12.21).21
Figure 12.21 Lateral pelvic compression test.
Scour or quadrant test(스커/쿼드런트 검사): 앙와위에서 고관절을 굴곡, 내전하여 반대측 어깨 방향으로 압박 후 반원형으로 벌림 시 통증이나 걸림이 있으면 비구순 손상 또는 유리체 의심. 고관절에서 McMurray 검사와 유사한 역할.10
Fulcrum test(지렛대 검사): 대퇴골 간부 피로골절 의심 시 검사. 환자를 테이블 가장자리에 앉힌 뒤, 검사자 전완을 환자 대퇴부 아래 받쳐 지렛대처럼 하고 무릎에 하중을 가한다(그림 12.22). 통증이나 불안감 발생 시 양성.10
Figure 12.22 Fulcrum test for femoral stress fracture
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