스포츠 경기 중 올바른 진단을 위한 병리해부학적 접근 (Victim or Culprit: A Pathoanatomic Approach to the Correct Diagnosis)

 

핵심 요점(KEY POINTS)

 

. 과사용 손상(Overuse injuries)은 운동선수에게 가장 흔하게 발생하는 손상으로, 전통적인 휴식, 냉찜질, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 그리고 점진적인 복귀보다 더 정교한 진단과 치료가 필요하다.

. ‘피해자(victims)와 가해자(culprits)’ 체계에서 피해자는 손상받는 구조물을, 가해자는 피해자에게 손상을 가하는 힘, 조직 또는 물체를 의미한다.

. 운동선수의 손상 밑에 숨겨진 가해자를 완전히 파악하기 위해서는 운동 사슬(kinetic chain)에 대한 적절한 이해가 필수적이다.

. 최적의 치료법은 단순히 피해자를 치료하는 것에 그치지 않고, 손상을 일으키는 가해자를 근절하는 데 초점을 맞추어야 한다.

. 피해자와 가해자 개념을 이해하면 부상을 적절히 진단하고 완전한 재활 및 안전한 경기 복귀를 돕는 데 유용하다.

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서론(INTRODUCTION)

 

부상은 스포츠 활동에 있어 불가피한 요소이며, 선수의 삶에서 흔하지만 잠재적으로 파괴적인 사건이 될 수 있다. 스포츠의학 의사들은 부상을 예방하고, 부상당한 선수를 빠르게 스포츠 활동으로 복귀시키기 위해 노력한다. 많은 급성 손상의 경우, 이는 비교적 간단하고 쉽게 수행 가능하다. 부러진 요골(radius)은 엑스레이로 진단하고 정복한 뒤 석고 고정한다. 6주 후 석고를 제거하고 점진적으로 재활을 시작하여 운동장에 복귀할 수 있을 때까지 서서히 진행한다.

 

그러나 많은 아급성(subacute) 또는 과사용 손상은 휴식, 냉찜질, 압박, 거상(RICE)과 약간의 휴식만으로 예측 가능하게 호전되지 않는다. 너무나 많은 경우, 선수들은 인내심 있게 NSAIDs를 복용하고, 얼음 찜질을 하고, 몇 가지 스트레칭을 한 뒤 활동에 복귀하려 하지만, 통증은 이전보다 더 낮은 활동 수준에서도 더 강하게 재발하곤 한다.

 

과사용 손상 순환에 갇히는 것은 선수에게 극도로 답답하며, 이를 치료하는 의사에게도 좌절감을 안긴다. 왜 발바닥 근막염(plantar fasciitis)은 휴식, 냉찜질, 러닝 중단에도 불구하고 지속될까? 왜 환자가 팔을 완전히 쉬고 있음에도 견봉하(subacromial) 어깨 통증은 계속 악화되는 것일까? 만성 아킬레스건염(Achilles tendinitis)을 가진 환자는 다시 달릴 수 있을까?

 

이러한 질문들은 스포츠의학 제공자들과 과사용 손상을 가진 환자들에게 흔하다. 더 폭력적이고 급성적인 사건만큼 화려하거나 스포츠뉴스에 나올 만한 일은 아니지만, 과사용 손상은 운동선수에게 가장 빈번하게 발생하는 손상이다.¹,² 이러한 손상을 올바르게 진단하고 효과적으로 치료하는 것은 근골격계 전문가에게 필수적인 기술이다. 손상 과정과 치료를 개념화하는 여러 틀이 존재하며, 33장과 34장에서는 이들 중 일부를 다룬다. 추가로 ‘피해자와 가해자’ 개념은 과사용 손상의 적절한 개념화와 충분한 치료에 매우 유용하다.³

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피해자와 가해자? 이게 도대체 무엇인가, CSI: 근골격계? (VICTIMS AND CULPRITS? WHAT IS THIS, CSI:MUSCULOSKELETAL?)

 

영화에서와 같이, 모든 손상에는 외상이 따른다. 모든 외상 상황에는 피해자(손상받는 것)와 가해자(손상시키는 것)가 있다. 급성 손상에서는 이것이 비교적 명확하다. 예를 들어, 축구 골키퍼가 골포스트에 부딪혀 팔이 부러졌다면, 피해자는 팔이고 가해자는 골포스트다.

 

그러나 과사용 손상에서는 상황이 더 복잡하다. 한 42세 주자가 아침에 처음 발을 디딜 때 심해지는 발뒤꿈치 통증을 호소한다. 이 통증은 지난 3개월간 점차 증가하여 이제는 정상적인 보행으로 달릴 수 없는 지경에 이르렀다. 진단은 무엇일까? 이 상황에서 피해자와 가해자는 무엇일까?

 

영화에서 피해자를 식별하는 것은 쉽다. 피해자는 피 웅덩이에 누워 있고, 그 주위에 분필로 그려진 실루엣이 있는 자이다. 근골격계에서도 마찬가지다. 의사들은 보통 ‘피해자 식별’에 능숙하며, 대부분의 의사는 위 사례의 42세 주자에게서 발바닥 근막이 피해자임을 쉽게 동의할 것이다. 그러나 훌륭한 탐정은 단순히 피해자를 식별하는 것으로 큰 돈을 받지 않는다. 진짜 문제는 “누가 그랬는가(Whodunit)?”이다. 누가, 무엇이 이 주자의 발바닥 근막을 손상시켰는가? 피해자를 식별하고 가해자를 찾아내는 과정은 완전한 병리해부학적 진단의 필수 요소다.

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피해자 식별(IDENTIFYING THE VICTIM)

 

철저한 병력청취는 성공적인 진단, 즉 ‘피해자 식별’의 핵심이다. 이는 올바른 증후군 인식을 가능케 한다. 유능한 근골격계 전문가는 병력청취만으로도 반월상연골판 파열과 슬개대퇴통증(patellofemoral pain)의 차이를 금방 인지한다. 손상 기전과 흔한 증상을 이해하면 의사는 신체검사나 영상검사 전에도 작동 진단 및 비교적 좁은 범위의 감별진단을 세울 수 있다. 진단은 신체검사와 영상검사로 확인하지, 전적으로 규정하지 않는다.

 

의사는 병력청취 시, 과사용을 야기했을 수 있는 변화(전환점)를 파악할 질문을 해야 한다. “언제 처음 부상을 입었는가?” “최근 새 신발이나 라켓을 샀는가?” “훈련 장소나 훈련 방식을 바꾼 적이 있는가?”와 같은 질문들이다.

 

병력청취, 신체검사, 적절한 영상검사 후에는 병리해부학적 진단에 도달해야 한다. 즉, 피해자를 명확히 식별할 수 있어야 한다. 러너스 니(runner’s knee), 정강이 부목(shin splints)과 같은 모호한 진단명은 해부학적 기능장애를 명확히 지칭하지 않으므로 피해야 한다. 슬개건병증(patellar tendinopathy), 만성 구획증후군(chronic exertional compartment syndrome)과 같은 진단명은 통증을 호소하는 구조물을 더 명확히 지칭한다. 하지만 이들 진단명조차 실제 손상 병리 과정을 정확히 묘사하지 못할 수도 있으며, 운동 사슬 전체를 따라 발생하는 연관 기능장애에 대한 통찰을 제공하지 못한다.

 

진단 용어와 그들이 묘사하는 병리 사이에 불일치가 존재함에도 불구하고, 대부분의 의사들은 피해자 식별에 능숙하다. 손상 부위를 올바르게 특정하고, 종종 손상된 특정 구조물까지 식별할 수 있다. (만약 그렇지 못하다면, 다음 몇 개 장에서 다루는 검사법을 읽으면 크게 도움이 될 것이다!) 하지만 앞서 언급했듯이, 피해자 식별은 범죄 현장 조사에서 비교적 쉬운 부분이며, 가해자를 찾아내는 것은 더 고급스럽고 어려운 과제다.

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가해자 찾기: 누가 그랬는가?(DISCOVERING THE CULPRIT: WHODUNIT?)

 

급성 외상 손상에서는 가해자를 찾아내기가 대체로 쉽다. 환자는 야구공에 맞거나, 수비수에게 태클당하거나, 점프 착지 시 어색하게 착지하기 전까지는 정상적으로 기능했다.

 

그러나 과사용 손상의 경우, 증상의 시작이 더 미묘하고 손상을 둘러싼 정확한 상황이 덜 명확할 수 있다. 과사용 손상은 누적 외상의 결과일 수 있으며(Figure 6.1 참조), 또는 만성적인 기능장애 배경이 없었다면 전혀 손상을 일으키지 않았을 어떤 급성 사건의 결과일 수도 있다.

 

대부분의 피해자에게는 많은 잠재적 가해자가 존재하기 때문에 손상의 원인(가해자)을 규명하는 일은 복잡하다. 또한 과사용 손상은 시간이 흐르며 발생하므로, 피해자는 여러 가해자 후보에 노출될 수 있다. 누가, 언제, 어디서, 어떻게 했는지를 밝혀내는 것은 가장 숙련된 임상의에게도 어려운 과제다.

 

과사용 손상의 잠재적 가해자들은 보통 외적(extrinsic) 요인과 내적(intrinsic) 요인으로 나뉜다(Table 6.1 참조). 내적 요인은 특정 선수에게 고유한 생체역학적 이상이다. 예를 들어 높은 아치(high foot arches)는 편평족(flat feet)이나 낮은 아치에 비해 군 신병에게 근골격계 과사용 손상 위험을 증가시키는 내적 위험인자로 지목된 바 있다.⁴ 외적 요인으로는 잘못된 기술, 부적절한 장비, 그리고 운동 지속시간이나 빈도 변화의 오류(훈련 오류)가 흔히 포함된다. 이러한 훈련 오류는 레크리에이션 선수가 겪는 과사용 손상의 가장 흔한 원인이며, 외적 과부하에 대한 취약성은 해당 선수의 내적 위험 요인에 따라 달라진다.

 

특정 손상의 가해자를 찾기 위해서는 사지 전체와 운동 사슬을 철저히 검사해야 한다. 주행 관련 슬관절 전면 통증을 호소하는 주자는 슬관절뿐만 아니라 하지 전체와 골반을 면밀히 평가해야 한다. 다리 길이 차이, 천골 회전, 햄스트링 유연성 부족, 전족부(앞발) 과내전, 둔부 근력 약화 등은 모두 잠재적 가해자가 될 수 있다.

 

엘보 통증을 호소하는 테니스 선수는 회전근 개의 약화를 거의 항상 보인다. 실제로 테니스 선수나 야구 투수, 혹은 오버헤드 동작을 수행하는 어떤 선수라도 상지 통증이 있다면, 하지와 몸통까지 포함한 평가가 필요하다. 이는 스포츠에서 상지 움직임에 모두 관여하기 때문이다. 코어 근력 평가는 상지, 하지 선수 모두에게 포함되어야 한다(예: 골반 브리지 검사, 한 발 스쿼트 테스트, 한 발 트렌델렌버그 검사 등으로 둔부 약화 평가). 이처럼 운동 사슬 전체에 걸쳐 가해자를 탐색할 수 있는 인식과 능력이 초보 진료자와 숙련된 근골격계 진단사를 구분 짓는다.

 

투구 동작은 운동 사슬 개념을 잘 보여주는 대표적 예로, 가해자를 찾는 범위가 얼마나 광범위해질 수 있는지를 설명한다. 만성적인 투구 과사용은 어깨 내회전근과 외회전근 사이의 근력 불균형을 야기할 수 있다. 팔을 지속적으로 원심성으로 감속시키는 역할을 하는 외회전근은 과사용으로 인한 피로에 노출되고, 이후 근력 및 유연성 결핍을 초래한다.

 

하지만 이러한 단순 개념은 어깨의 정교한 협응을 과소평가한다. 투구는 다리에서 시작하여 엉덩이, 몸통, 견갑골, 어깨, 팔꿈치, 손목을 통한 힘 전달이 필요한 복잡한 과정이다. Kibler와 동료들은 이러한 힘의 생산과 전달 시스템을 ‘운동 사슬(kinetic chain)’이라고 묘사한다.⁵ 이 모델에 따르면, 투구 힘의 생산은 다리와 몸통에서 시작되며, 어깨와 팔꿈치는 정상적인 투구력에 비교적 적은 기여를 한다. 오히려 상지 관절들은 엄청난 투구력을 미세 조정하여 정확한 수행 타이밍을 맞추고, 부상 예방을 위해 올바른 팔 위치를 확보한다.

 

생체역학적 연구는 이러한 운동 사슬 모델의 타당성을 지지하며, 투구력의 50% 이상이 다리와 몸통에서 기원함을 일관되게 보여준다.⁶ 따라서 어깨나 팔꿈치 통증이 있는 투구 선수의 평가에는 반드시 견갑골, 등, 하지의 검사가 포함되어야 한다. 이들 몸쪽 구조물의 손상, 약화 또는 해부학적 이상은 어깨나 팔꿈치 손상을 야기할 수 있다.

 

투수의 과사용 손상은 대개 몸통의 힘 생산 감소를 팔 속도의 증가로 보상하려 할 때 발생한다. 혹은 비정상적 몸통 힘이 팔을 기계적으로 불리한 위치로 밀어 넣어, 몸통의 큰 힘이 부정렬된(잘못 정렬된) 어깨와 팔꿈치의 취약한 결합조직에 직접 손상을 가할 수도 있다. 결국 투구 운동 사슬 어느 부분에든 발생한 생체역학적 변화가 오버헤드 운동 선수에게 흔히 진단되는 회전근 개 건병증(pathology)에 관여할 수 있다. 더 중요하게는, 손상된 구조물(피해자)의 운동 사슬을 추적하는 과정에서 종종 해당 가해자를 찾아낼 수 있다.

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가해자를 식별하는 것이 왜 중요할까? 피해자만 치료하면 안 되는가?(WHAT’S THE BIG DEAL ABOUT IDENTIFYING THE CULPRIT? CAN’T WE JUST TREAT THE VICTIM?)

 

너무나 자주 근골격계 불만을 가진 환자들은 모호한 진단과 마찬가지로 모호한 재활 계획을 받는다. 단순히 건염(tendinitis)이 있으니 휴식과 2주간의 NSAIDs 복용으로 호전될 거라고 안내받는 환자는 대개 부정확한 진단과 불충분한 치료를 받고 있는 것이다. 일부 환자는 이러한 불충분한 처방에도 불구하고 2주 후 아무 문제 없이 활동으로 복귀할 수도 있지만, 대부분은 그렇지 않다.

 

진단의 구체성과 정확성을 높이면 도움이 될 것이다. 건염이라고 하기보다 더 구체적으로 슬개건염(patellar tendinitis)이라고 진단하는 것이 예다. 그러나 진단을 더 정확히 한다 해도 처방된 치료가 여전히 모호하다면 결과는 달라지지 않는다. 환자는 2주 후 운동에 복귀해도 전혀 나아지지 않았거나, 오히려 몇 주간의 휴식으로 인해 컨디션이 떨어져 더 나빠진 상태일 수 있다.

 

범죄 현장 비유로 돌아가보자. 환자의 호전 부재는 놀랍지 않다. NSAIDs와 휴식을 처방한 것은 피해자(슬개건)를 소생시키고 붕대만 감은 것과 같다. 그러나 가해자를 찾아내어 체포하지 않았다. 따라서 가해자가 여전히 활개 치는 상황에서 피해자를 정상 활동에 복귀시킨다면, 같은 가해자에게 같은 부위에 다시 ‘칼질’을 당하는 것이 놀라운가? 가해자(긴장한 대퇴근)를 찾고, 피해자와 가해자를 철저히 재활하기 전에는 피해자(슬개건)를 스포츠 활동에 복귀시키는 것은 어리석은 일이다.

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모든 것을 종합해보기: 피해자를 알았다면, 가해자는 어떻게 찾을까?(PUTTING IT ALL TOGETHER: WHEN I KNOW THE VICTIM, HOW DO I FIND THE CULPRIT?)

 

피해자 식별(Victim identification)

아침 첫 걸음에서 통증이 심해지는 42세 주자를 다시 생각해보자. 이 병력만 봐도 환자가 족저근막(발바닥근막) 통증일 가능성이 높다. 실제로 내측 종골 결절(medial calcaneal tubercle)을 누르면 환자가 심한 통증을 느낀다. 그러므로 이 모델에 따르면(Box 6.1), 이 경우 피해자는 족저근막이다.

 

Box 6.1: 발뒤꿈치 통증을 가진 42세 주자 사례

피해자(Victim): 족저근막(Plantar fascia)

가해자(Culprit): 긴장한 뒤꿈치줄(heel cords) - 즉, 비복근/가자미근의 단축

 

기전(Mechanism)

긴장한 뒤꿈치줄은 스탠스기(stance phase) 동안 뒤꿈치 이탈(heel off)이 더 이르게 일어나게 하며, 이로 인해 중족부(midfoot)는 다시 회내에서 회외(엎친 상태에서 다시 뒤집힘) 위치로 돌아오기 전에 뒤꿈치가 들린다. 중족부가 회외(잠김)되기 전에 뒤꿈치가 들리면, 족저근막에 과도한 긴장을 유발한다.

 

일반적인 치료법(Common Treatments)

피해자 중심 치료(Victim-based treatments):

NSAIDs(항염증 효과는 제한적이나 습관적으로 사용)

힐컵/힐 패드(heel cups/heel pads)

얼음 마사지(ice massage)

스테로이드 주사(steroid injection)

가해자 중심 치료(Culprit-based treatments):

비복근/가자미근 스트레칭(gastrocnemius/soleus stretching)

발 intrinsic 근육 강화(Intrinsic foot-muscle strengthening)

나이트 스플린트(night splints)

교정기(orthotics)

 

가해자 찾기(Discovering the culprit)

잠재적 가해자를 검토한 결과, 이 환자는 숙련된 주자로 신발도 정기적으로 교체하며, 달리기 스타일이나 페이스를 최근에 바꾸지 않았다. 올해 초 담낭절제술을 받았고, 수술 후 러닝을 재개한 지 몇 주 만에 뒤꿈치 통증이 시작되었다고 한다. 신체검사상, 정상적인 족궁(arches)과 정상적인 골격 정렬, 다리 길이 차이도 없다. 모든 근육군과 코어 근육군의 근력은 정상이지만, 무릎을 완전히 신전한 상태에서 양쪽 발목의 수동 배측굴곡 범위가 최대 0도에 불과하다. 따라서 이 환자의 족저근막을 손상시킨 가해자는 비복근/가자미근 단축, 즉 긴장한 뒤꿈치줄이라고 할 수 있다(Box 6.1 참조).

 

운동 사슬 이해하기와 손상 기전 이해(Understanding the kinetic chain and the mechanism of injury)

긴장한 뒤꿈치줄이 어떻게 족저근막 통증을 유발할까? 해답은 정상적인 보행 주기(gait cycle)에 대한 이해에서 나온다(Figure 6.2 참조).

정상적인 보행이나 일반적인 조깅에서 발뒤꿈치 착지는 발뒤꿈치 외측부에 일어나며, 이어서 중족부 지지 단계(midfoot stance)가 뒤따른다. 중족부는 처음에는 회외(supination) 상태이지만 충격 흡수와 완화를 위해 빠르게 회내(pronation)된다. 그 후 중족부는 다시 회외되어 원래 상태로 돌아간다. 이 모든 과정은 발목 배측굴곡(ankle dorsiflexion)의 진행에 따라 일어난다. Figure 6.2는 각 단계가 발목 배측굴곡 진행과 함께 어떻게 이루어지는지 보여준다.

개인의 최대 발목 배측굴곡 시점에서 아킬레스건은 종골(calcaneus)을 당겨 뒤꿈치를 지면에서 들어올리며 ‘뒤꿈치 이탈(heel off)’ 단계를 시작한다. 그러나 아킬레스건이 뒤꿈치 이탈을 유발하기 전에 중족부가 다시 회외되어야 하는데, 이는 중족부(특히 Chopart 관절)가 골 잠금(bony lock)을 형성하기 위해서다. 이 골 잠금으로 발은 추진 단계(heel-off phase)에서 단단한 지렛대로 작동할 수 있다.

그러나 뒤꿈치가 중족부가 여전히 회내(풀림) 상태일 때 들리면, Chopart 관절은 잠기지 않는다. 이 경우 추진력은 중족부 골 구조를 통해 전달되지 못하고 족저근막, 발 내在근육, 기타 연부조직이 이 힘을 흡수해야 한다.

비복근/가자미근 단축(배측굴곡 0도인 우리 환자와 같은 경우) 환자에서는 뒤꿈치 착지, 중족부 지지, 초기 회외, 회내까지는 정상적으로 일어난다. 그러나 Figure 6.3에서 보듯이 긴장한 뒤꿈치줄 때문에 뒤꿈치 이탈이 조기에 일어난다. 이 조기 뒤꿈치 이탈은 중족부가 완전히 다시 회외되고 Chopart 관절이 골 잠금을 이루기 전에 발생하기 때문에, 러닝과 보행의 추진력은 발바닥 근막과 연부 조직에 과부하를 주게 된다. 따라서 긴장한 뒤꿈치줄은 이 사례에서 족저근막이라는 피해자를 손상시킨 진정한 가해자다.

 

올바른 치료 선택(Choosing the correct treatment)

족저근막 통증의 가장 흔한 치료는 NSAIDs, 힐컵/힐 패드, 얼음 마사지, 스테로이드 주사다. 그러나 피해자와 가해자 모델을 적용해보면, 이 치료법들은 모두 피해자에 대한 처치일 뿐, 진정한 가해자를 다루지 못하고 있음을 알 수 있다.

환자가 NSAIDs를 아무리 먹고, 최고의 힐컵을 사용하고, 얼음 마사지를 철저히 하고, 스테로이드 주사를 정교하게 맞아도 비정상적인 보행 기전으로 발바닥 근막에 가해지는 과부하가 계속되는 한 통증은 지속될 것이다.

이 환자의 족저근막 통증을 근본적으로 ‘치유’하는 비밀은 가해자를 다루는 데 있다(Box 6.1 참조). 비복근/가자미근 스트레칭은 더 큰 배측굴곡 범위를 확보해 중족부가 뒤꿈치 이탈 전에 완전히 회외될 수 있게 해준다. 발 내在근육 강화는 더 적극적인 연부 조직 충격 흡수를 가능하게 하여, 과부하된 족저근막의 부담을 줄인다. 나이트 스플린트는 최대 발목 배측굴곡을 증가시키는 데에도 유용할 수 있다. 피해자와 가해자를 모두 성공적으로 재활시킨 후에야 환자는 재손상의 위험 없이 스포츠로 복귀할 수 있을 것이다.

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결론(CONCLUSION)

피해자와 가해자 모델은 어디까지나 하나의 모델에 불과하며, 내재적인 오류와 한계를 가진다. 그러나 이 모델은 많은 손상의 진단, 치료, 그리고 예방을 고민할 때 유용한 틀을 제공한다.

모든 가능한 피해자와 관련 가해자를 총망라한 목록은 없지만, Table 6.2는 몇 가지 잘 알려진 과사용 손상 피해자와 가해자, 그리고 관련 치료법 예시를 제시한다. 이 목록들은 매우 불완전하지만, 이후 장을 읽으며 사고를 확장하고 학습을 조직하는 데 도움이 될 것이다. 스포츠의학 의사로서 우리는 반복된 부상을 스포츠나 신체활동의 필연적인 일부로 단순 수용할 수 없다. 희망컨대, 피해자-가해자 모델은 즉각적인 분명한 손상 너머를 바라보고, 재손상의 악순환을 피하며, 나아가 초기 손상을 예방하는 방향으로 시선을 돌리는 데 도움을 줄 것이다.

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Table 6.1 과사용 손상에 기여하는 위험 요인(Risk Factors That Contribute to Overuse Injuries)

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내적(Intrinsic)	외적(Extrinsic)
정렬 이상(Malalignment)	훈련 오류(Training errors)
근력 불균형(Muscle imbalance)	장비(Equipment)
유연성 부족(Inflexibility)	환경(Environment)
근력 약화(Muscle weakness)	기술(Technique)
불안정성(Instability)	스포츠로 인한 결핍(Sports-imposed deficiencies)

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Table 6.2 흔한 과사용 피해자, 가해자, 치료법 예시 (Common Overuse Victims, Culprits, and Treatments)

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행 높이 조절

진단(Diagnosis)	피해자(Victim)	피해자 중심 치료(Victim-Based Treatment)	흔한 가해자(Common Culprits)	가해자 중심 치료(Culprit-Based Treatment)
족저근막염(Plantar fasciitis)	족저근막(Plantar fascia)	NSAIDs, 힐컵/패드, 얼음 마사지, 스테로이드 주사	긴장한 뒤꿈치줄(heel cords), 훈련 오류, 근력 약화, 과내전, 부적절/마모된 신발	비복근/가자미근 스트레칭, 나이트 스플린트, 발 내在근육 강화, 마일리지 50% 감소 후 주당 10% 이하 증량, 교정기, 발·보행 분석 후 신발 처방
슬개대퇴(전면) 무릎 통증 (Patellofemoral anterior knee pain)	슬개대퇴 관절 (Patellofemoral joint)	NSAIDs, 휴식(Rest)	근육(대퇴근 또는 둔근) 약화, 유연성 부족(대퇴근, 햄스트링, 비복근), 정렬 문제	맞춤형 재활치료로 근력 강화, 스트레칭 처방, 편평족( pes planus )에 대한 교정기, 슬개골 테이핑/보조기(정렬 불량 시)
슬개건염(Patellar tendinitis)	슬개건(Patellar tendon)	NSAIDs, 슬개건 스트랩(patellar strap)	대퇴근/고관절 굴근 긴장, 대퇴근 약화	스트레칭 처방, 맞춤형 재활치료로 근력 강화, 편심성 대퇴근 강화 프로그램
대전자 점액낭염(Trochanteric bursitis)	대전자 점액낭(Trochanteric bursa)	NSAIDs, 스테로이드 주사	장경근막장근(Tensor fascia lata) 또는 둔근 약화(특히 중둔근)	맞춤형 재활치료로 근력 강화
견봉하 통증(Subacromial pain)	회전근 개/견봉하 점액낭(Rotator cuff/subacromial bursa)	NSAIDs, 스테로이드 주사	회전근 개 약화, 견봉하 돌기(spurring), 견갑골 운동이상(Scapular dyskinesis)	맞춤형 재활치료로 회전근 개 강화, 견봉하 감압술, 견갑골 재훈련

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