핵심 요점(KEY POINTS)
• 어깨 통증은 1차 진료 환자군에서 매우 흔한 근골격계 호소 중 하나이다.
• 어깨 통증을 주소로 내원한 환자의 약 절반은 1년 후에도 여전히 통증을 호소한다.
• Neer 및 Hawkins 충돌 징후(impingement tests)는 반드시 수동적인 방식으로 시행해야 한다.
• 35세 이상 환자에서 어깨 통증을 평가할 때는 반드시 경추 검사를 포함하여 경추 신경근병증(cervical radiculopathy)을 배제해야 한다.
• 집중적인 어깨 검사는 체계적이되, 임상적 상황에 따라 증상의 가장 가능성 높은 원인을 중심으로 맞춰 진행해야 한다.
서론(INTRODUCTION)
어깨 관절(실제로는 여러 관절로 구성되어 있음)은 신체 어느 관절보다도 가장 큰 운동 범위(ROM)를 제공하며, 그 목적은 비교적 단순하다: 손을 정교한 미세운동 작업을 수행하기에 최적의 위치에 놓는 것이다. 간단해 보이지만, 이 “간단한” 작업은 세 개의 독립적인 관절, 하나의 관절면(articulation), 그리고 12개 이상의 근육들의 상호작용이 필요하며, 이들 근육은 적절한 어깨 운동과 기능을 위해 협력적으로 작용해야 한다. 이렇듯 근육, 인대, 관절 사이의 복잡한 상호작용은 병리해부학적 문제 발생의 여지를 충분히 만들어내며, 이는 어깨 통증으로 이어질 수 있다.
1차 진료 및 근골격계 분야의 의사들은 어깨 통증이 흔한 주증상으로 내원하는 것을 잘 안다. 어깨는 일반인에서 허리와 무릎 다음으로 세 번째로 흔한 근골격계 통증 부위이다.¹ 놀랍게도 어깨 통증의 3분의 1만이 손상과 관련되어 있다. 일반 인구 집단에서 어깨 통증의 연간 발병률은 31~35세에서는 0.9%, 42~46세에서는 2.5%, 70~74세에서는 1.6%로 보고된다. 발병률은 상대적으로 낮아 보일 수 있으나, 유병률(point prevalence)을 보면 70세 미만 성인에서 약 7~27%, 70세 이상에서는 13.2~26% 사이이며, 평생 유병률(lifetime prevalence)은 7~67%로 매우 넓게 분포한다. 어깨 통증 환자 수 이상의 의료 부담을 가중하는 요소는, 12개월 후에도 단지 60%의 환자만이 통증으로부터 완전 회복을 보인다는 점이다.
해부학(ANATOMY)
어깨는 실제로 세 개의 윤활관절(glnohumeral, acromioclavicular, sternoclavicular)과 하나의 견갑골-흉곽 간 관절면(scapulothoracic articulation)으로 이루어진 복합체이다. 이들 각 부위에서 최대 16개 이상의 근육이 작용하며, 여러 정적(인대) 및 동적(근육 및 힘줄) 구조들이 어깨 운동 범위를 부여하고 안정성을 유지한다. 안쪽부터 바깥쪽으로 어깨 복합체의 해부학을 살펴보자.
뼈/관절(Bones/joints)
어깨 복합체를 구성하는 뼈는 견갑골, 상완골, 쇄골, 흉골 등이 있다(그림 9.2 참조). 견갑골은 어깨 복합체의 기저 구조물로, 다수 근육 및 인대, 그리고 관절순(glenoid labrum)의 부착점이 된다. 상완골두(humeral head)는 상지 및 손을 견갑골에 연결하는데, 상완골두가 견갑골의 관절와(glenoid fossa)와 만나 견관절(glenohumeral joint)을 이룬다. 상완골두의 관절면은 관절와의 약 2~3배로, 실제로 상완골두의 일부만이 관절와와 접촉한다. 이는 견관절이 본질적으로 불안정한 원인이며, 견관절은 신체 주요 관절 중 탈구가 가장 흔하다. 다행히도 섬유연골성 구조물인 관절순은 관절와의 깊이를 증가시키고 일종의 ‘쐐기 역할(chock block)’을 하여 상완골두의 전위(translation)를 감소시킴으로써 탈구 위험을 줄여준다.
견봉쇄골관절(acromioclavicular joint, ACJ)은 견갑골의 견봉(acromion)과 쇄골을 연결하며, 쇄골은 전체 어깨 복합체를 지지하는 버팀목 역할을 한다. 마지막으로 어깨와 몸통 골격을 연결하는 관절은 흉골쇄골관절(sternoclavicular joint)이다.
인대(Ligaments)
어깨에는 외상이나 퇴행성 변화로 손상될 경우, 증상적 견관절 불안정성이나 회전근개 장애를 유발할 수 있는 다양한 인대들이 있다. 견관절 인대(glenohumeral ligaments)는 관절낭이 두꺼워진 상(superior), 중(middle), 하(inferior) 견관절 인대들로 이루어져 있다. 이들은 상완골두의 전방 및 하방 전위를 주로 억제하는 정적인 안정 장치 역할을 한다.⁵
견봉에서 기시하는 인대 또한 견관절 및 ACJ 안정성을 보조한다(그림 9.1 참조). 오구상완인대(coracohumeral ligament)는 팔이 내전(adduction) 상태에서 하방 안정성을 제공한다.⁶ 오구견봉인대(coracoacromial ligament)는 어깨 ‘지붕’을 형성하는 일부로, 외상이나 퇴행성 변화로 두꺼워지면 견봉하 충돌(subacromial impingement)과 같은 회전근개 장애를 일으킬 수 있다.
근육/힘줄(Muscles/tendons)
앞서 언급했듯이 어깨 복합체에는 12개 이상의 근육이 작용하며, 팔을 단순히 들어 올리는 동작조차 견관절과 견갑흉곽 관절면에서 여러 근육들의 협동으로 이루어진 복잡한 움직임이다. 이 움직임은 우선 견갑골을 올바른 위치에 두는 것에서 시작한다. 견갑 안정근(scapular stabilizers)은 승모근(trapezius), 능형근(rhomboids), 견갑거근(levator scapulae)으로, 이들 근육은 견갑골을 거상(elevation)시키고 승모근과 능형근은 견갑골을 척추 쪽으로 당겨 후인(retraction)시킨다. 전거근(serratus anterior)은 견갑골을 흉곽에 고정하고 전인(protraction)과 상방회전(upward rotation)을 담당한다.
회전근개(rotator cuff)는 어깨에서 가장 흔히 증상을 일으키는 연부조직 구조이며, 네 개의 근육으로 이루어진다. 이들 네 근육군을 SITS라 부르며, 극상근(supraspinatus), 극하근(infraspinatus), 소원근(teres minor), 견갑하근(subscapularis)으로 구성된다(그림 9.2 참조). 극상근은 견갑골 극상와(supraspinatus fossa)에서 기시해 상완골 대결절(greater tuberosity)에 닿고, 관절와에 상완골두를 안정적으로 위치시키며 견갑면에서 팔을 들어 올리는 초기 움직임을 주도한다. 극하근과 소원근은 극하와(infraspinatus fossa) 및 견갑골 내측면에서 기시하여 상완골 대결절에 부착하며, 상완골을 외회전시키고 상완골두의 후방 및 상방 전위를 억제한다. 견갑하근은 견갑골 하와(subscapular fossa)에서 시작하여 상완골 소결절(lesser tuberosity) 인근에 전면으로 부착하며, 상완골두의 전방 및 하방 전위를 방지하고 상완골 내회전에 관여한다.
비(非)회전근개 견갑상완 및 흉상완근육(일명 ‘비치 머슬’, beach muscles)에는 삼각근(deltoid), 이두근(biceps), 삼두근(triceps), 광배근(latissimus dorsi), 대흉근(pectoralis major)이 포함된다. 이들은 상지의 ‘무거운 작업’을 주로 담당하며, 웨이트 트레이닝 시 주목받는 근육이다. 그러나 적절한 회전근개 및 견갑 안정근 기능 없이 이들 힘센 근육만 발달하면 병적 어깨 생체역학이 유발되어 충돌증후군이나 회전근개 장애로 인한 통증이 생길 수 있다. 이러한 장애에 대해서는 제22장에서 더 자세히 다룬다.
운동 범위(RANGE OF MOTION, ROM)
어깨 운동 범위 검사는 먼저 능동적으로 시행하고, 만약 이상 소견이 있으면 수동적으로 반복한다. 능동 및 수동 ROM 모두 제한되는 경우 동결견(adhesive capsulitis)이나 견관절 관절염을 시사할 수 있으며, 회전근개 장애가 있는 경우 주로 능동 ROM만 제한되고 수동 ROM은 비교적 정상적일 수 있다.
일반적으로 어깨의 ROM 검사에서는 외회전, 내회전, 그리고 견갑면에서의 팔 거상(elevation in the scapular plane)을 측정한다(견갑면은 전두면에서 전방으로 약 20~30도 정도 기울어진 면). 팔을 들어 올리는 동작은 대략 견관절과 견갑흉곽 관절에서 2:1 비율로 동작이 결합되며, 이를 견갑상완 리듬(scapulohumeral rhythm)이라 한다. 반면, 외회전/내회전은 거의 전적으로 견관절에서 일어난다.
ROM 측정은 환자의 자세(앙와위, 좌위, 입위)에 따라 달리 할 수 있으며, 단순 평면 운동뿐 아니라, Apley의 ‘스크래치(scratch)’ 검사 같은 기능적 동작을 평가할 수도 있다. ROM 측정치의 검사자 간 신뢰도(interrater reliability)는 낮으나, 같은 검사자 내 신뢰도(intrarater reliability)는 높다고 알려져 있다(근거수준: D).⁷⁸
순수한 운동 범위(Pure range of motion)
정상 ROM은 개인차가 있지만, 대부분 사람은 전방굴곡(forward flexion) 약 180도, 신전(extension) 40도, 외전(abduction) 120도(손바닥을 아래로) 또는 180도(손바닥을 위로), 내전(adduction) 45도 정도를 낼 수 있다. 외회전 및 내회전 각도는 팔의 위치에 따라 다르다. 팔을 몸통 옆에 둔 상태에서 외회전은 약 40~50도, 내회전은 약 55도 가능하다. 팔을 90도 외전 상태에서 외회전은 80~100도까지 가능하다.
기능적 운동 범위(Functional range of motion)
기능적 ROM을 평가하기 위해 Apley ‘스크래치’ 테스트를 사용할 수 있다. 등 뒤로 손을 보내 반대쪽 견갑골 하각(inferior angle)에 닿는 동작을 통해 내회전과 내전의 복합 가동범위를 알 수 있고(그림 9.4 참조), 목 뒤로 손을 보내 반대편 견갑골 상각(superior angle)에 닿는 동작을 통해 외회전 및 외전의 복합 ROM을 알 수 있다(그림 9.4 참조). 이는 머리 빗기나 브래지어를 채우는 일상생활 동작 가능성을 가늠하는 유용한 지표이다.
Figure 9.4 Apley ‘‘scratch’’ tests.The Apley scratch tests aremeasures of functional range of motion combining either internal rotation and adduction (A) or external rotation and abduction (B).
근력 검사(STRENGTH TESTING)
앞서 언급했듯 어깨에는 여러 근육들이 협조적으로 움직여 단일 근육을 완전히 고립하기는 어렵다. 그러나 임상적으로 문제가 흔히 발생하는 몇몇 근육(예: 극상근)에 대해서는 선택적 검사 가능하다. 환측(병변 측) 근력은 반대쪽 정상측과 비교하며, 표준 0~5 척도로 근력을 평가한다.
주로 검사되는 근육군은 회전근개(SITS)이며, 이들은 어깨 문제에서 가장 빈번히 이상을 보이는 근육들이다. 다른 근육의 약화는 능동적 ROM 관찰 시 견갑상완 리듬의 이상으로 간접적으로 평가할 수 있다.
극상근(Supraspinatus)
극상근은 견갑면에서 팔 거상을 시작하는 역할을 한다. 이 근육을 삼각근 영향에서 분리하려면, 팔을 견갑면에서 80~90도 올리고 전두면에서 약 20~30도 전방으로 위치시킨 상태에서 검사한다. 전통적으로는 어깨를 약 45도 내회전한(empty can) 상태에서 검사했지만, 이는 충돌을 유발해 통증을 만들 수 있어 근력 평가에 혼동을 줄 수 있다. Kelly 등⁹은 팔을 45도 외회전한 상태(full can)에서 검사하면 극상근을 더 잘 고립하고 충돌에 의한 통증 가능성을 줄인다고 보고하였다(근거수준: D).
Figure 9.5 Supraspinatus strength testing.With the arm elevated 80 to 90 degrees in the plane of the scapula and externally rotated (i.e., the ‘‘full can’’position), the subject resists the examiner’s attempts to push the arm downward.
극하근/소원근(Infraspinatus/teres minor)
극하근과 소원근은 상완골을 외회전한다. 이들 근육 검사는 팔을 다양한 각도로 견갑면에 올린 상태나 중립 회전에서 실시할 수 있다. Kelly 등⁹은 팔을 견갑면 0도 거상, 상완골 약 45도 내회전 상태에서 검사하는 것이 후삼각근(posterior deltoid)과 극상근의 관여를 최소화하고 극하근/소원근을 가장 효과적으로 평가한다고 하였다(근거수준: D).
Figure 9.6 External rotation strength testing.With the arm at 0 degrees of
elevation and approximately 45 degrees of internal humeral rotation, the
subject resists the examiner’s attempts to internally rotate the arm.
견갑하근(Subscapularis)
견갑하근은 강한 내회전근이며, 대흉근, 대원근(teres major), 광배근 등 다른 내회전근에서 분리해야 한다. Gerber와 Krushell¹⁰이 처음 소개한 ‘리프트-오프(lift-off) 테스트’는 이를 위해 고안되었다(근거수준: C). 환자는 손등을 요추부(mid-lumbar spine)에 대고, 검사자는 환자에게 손을 등에서 떼어내도록(내회전, 신전, 내전 상태에서 후방으로 힘을 내게) 한다(근거수준: D).
Figure 9.7 Subscapularis strength testing.The subject is asked to place
the dorsumof the hand on themid-lumbar region of the back and then to lift
the hand off of the back against the examiner’s resistance.
촉진(PALPATION)
어깨 거들과 주변 구조물을 관찰하여 변형, 위축 등을 확인한 후 촉진을 실시한다. 시작점은 중요하지 않지만, 일관되고 체계적인 접근이 중요하다. 한 방법으로 흉쇄관절에서 시작해 쇄골을 따라 가며 ACJ까지 촉진하는 방법이 있다. 온도 상승, 발적, 압통 등을 기록한다. 한 연구에서 ACJ 압통은 96%의 민감도를 보였으나 음성 예측값(negative predictive value)은 71%로, 어깨 통증 환자에서 일부 ACJ 이상 소견이 흔함을 반영한다(근거수준: B). 견봉 부위 압통이나 염발음(crepitus)은 골절 또는 부유 견봉골편(os acromiale)을 시사할 수 있다.
견갑골의 견봉, 견갑극(spine), 상각, 하각 및 흉추와 경추 극돌기도 촉진한다. 후방에서는 견갑 안정근(능형근, 승모근, 견갑거근)을 촉진하여 압통이나 연축(spasm)을 확인한다. 견봉하 점액낭(subacromial bursa)과 회전근개 힘줄도 전측 견봉 가장자리 아래를 촉진할 수 있다. 이 때 검사자는 한 손으로 전삼각근과 내측삼각근 사이, 견봉 전연(anterior margin) 바로 아래 손가락을 두고, 다른 손으로 환자의 팔을 신전시키면서 내회전/외회전을 가해 회전근개 힘줄이 검사자 손가락 아래로 지나가게 한다. 숙련된 검사자는 회전근개 힘줄 파열부의 함몰(tear or “rent”)을 느낄 수 있는데, 한 연구에서는 이 ‘rent test’가 관절경 소견과 비교했을 때 96%의 진단 정확도를 보였다(근거수준: B).
특수 검사(SPECIAL TESTS)
어깨 복합체는 다수의 관절과 12개 이상의 근육이 복합적으로 작용하기 때문에 병변 위치를 단순한 검사만으로 특정하기 어렵다. 이 때문에 다양한 특수 검사가 개발되었는데, 예를 들어 관절순 파열 진단만 해도 12개 이상의 특수 검사가 있다.
아래는 어깨 검사의 대표적 특수 검사들을 정리하고, 각각의 근거 수준을 제시한다.
충돌증후군(Impingement syndrome) 검사
충돌 검사들은 연부조직(회전근개 힘줄, 점액낭 등)을 뼈나 인대 사이에 조여서 통증을 유발하는 방식이다. 대부분 충돌검사는 민감도가 높고 특이도가 낮다. 다음은 대표적 충돌 검사들이다.
Neer 충돌 징후(Neer’s impingement sign)
그림 9.8과 같이 환자를 앉힌 상태에서 검사자는 한 손으로 견갑골 회전을 막고, 다른 손으로 환자의 팔을 강제 전방굴곡(forced forward elevation)시켜 상완골 대결절과 견봉 사이 충돌을 유도한다. 통증이 발생하면 양성이다. 이 검사를 한 후 견봉하 공간에 1% 리도카인을 주사하고 20~30분 뒤 통증 호전을 확인하면, 하위구조물 충돌에 의한 통증임을 시사한다.
한 연구에서 Neer 징후는 점액낭염(bursitis)에서 75% 민감도, 48% 특이도, 회전근개 이상에서 88% 민감도, 51% 특이도를 보였다. 양성 예측값은 각각 36%, 40%, 음성 예측값은 83%, 89%였다(근거수준: B).¹³
Figure 9.8 Neer’s impingement sign. While securing the shoulder girdle
with one hand, the examiner internally rotates and then forward flexes the
subject’s arm. If the greater tuberosity of the humerus impinges against the
acromion of the scapula and produces pain, the test is positive.
Hawkins 검사(Hawkins’ test)
Hawkins와 Kennedy가 1980년 처음 소개한 검사로(그림 9.9), 환자의 팔을 전방굴곡 90도 위치에서 검사자가 강제 내회전시키면 상완골 대결절이 오구견봉인대 밑으로 더 깊게 들어가 충돌을 유발한다. 통증 발생 시 양성이다.
한 연구에서 Hawkins 검사는 점액낭염에 92% 민감도, 44% 특이도, 회전근개 이상에 88% 민감도, 43% 특이도를 보였으며, 양성 예측값은 39%, 37%, 음성 예측값은 93.1%, 90%였다(근거수준: B).¹³
Figure 9.9 Hawkins’ impingement sign.While securing the shoulder girdle
with one hand, the examiner forward flexes the subject’s arm to 90 degrees
and then forcibly internally rotates the humerus. If the greater tuberosity of
the humerus impinges against the coracoacromial ligament and produces
pain, the test is positive.
이두근건 병리(Biceps tendinopathy) 검사
장두 이두근건은 상완골 이두근구(bicipital groove)를 지나 견관절 상부를 횡단한 뒤 상관절순(supraglenoid labrum)에 부착한다. 이 두 지점 사이 어디에서든 염증이나 퇴행성 변화가 발생할 수 있다.
Speed 검사(Speed’s test)
환자의 팔을 전방굴곡시키면서 팔꿈치는 폄, 전완은 회외(supination) 상태로 유지한 채 저항에 맞서 팔을 들어 올리게 한다. 이두근구 부위 통증이 발생하면 양성이다. 한 연구에서 Speed 검사 특이도는 13.8%, 민감도는 90%로, PPV 23%, NPV 83%였으며 다른 어깨 질환에서도 양성을 보일 수 있음을 지적했다(근거수준: B).¹⁵
Yergason 징후(Yergason’s sign)
Yergason이 1931년 보고한 검사¹⁶(근거수준: E)로, 팔꿈치를 90도 굴곡, 전완을 회내(pronation)한 상태에서 환자에게 회외(supination)에 저항하게 한다. 이때 이두근구 부위 통증이 있으면 양성이다. 근거는 빈약하며 임상적 유용성은 제한적이다.
회전근개 무결성(Rotator-cuff integrity) 검사
회전근개 파열은 충돌 증후군, 불안정성, 관절순 파열, 유착성 관절낭염 등 다양한 다른 질환과 유사한 증상을 낼 수 있으므로 항상 평가해야 한다.
Lift-off 검사
앞서 언급한 대로(그림 9.7), 환자가 손등을 허리 뒤에 두고 뒤로 밀어내도록 하는 검사이다. 실패하면 견갑하근 파열을 시사한다. 한 연구에서 민감도 62%, 특이도 100%, PPV 100%, NPV 69%였다(근거수준: B).¹⁷
Empty can 검사(Jobe’s test)
극상근 무결성을 평가하는 검사로, 환자가 팔을 견갑면에서 90도 거상하고 최대 내회전(empty can) 상태에서 검사자의 아래로 누르는 힘에 저항하도록 한다. 극상근 파열 시 힘을 유지하지 못하거나 쉽게 팔이 떨어진다. 한 연구에서 극상근 파열 시 약화 기준으로 할 때 민감도 77%, 특이도 68%, PPV 44%, NPV 90%였다(근거수준: B).¹⁸
Drop sign
‘Lag sign’ 중 하나로 극하근건 무결성 평가에 특화되었다. 환자의 팔을 견갑면에서 전방굴곡 90도, 거의 완전 외회전 상태로 유지시키고 검사자가 손목을 놓을 때 5도 이상 내회전으로 떨어지면 양성이다. 한 연구에서 민감도 21%, 특이도 100%, PPV 100%, NPV 32%였다(근거수준: B).¹⁷
견봉쇄골관절(ACJ) 검사
ACJ 검사는 관절에 전단력(shear force)을 가해 통증을 유발한다. ACJ 통증은 어깨 윗부분에 국한되는 경우가 많지만, Gerber 등¹⁹의 연구에 따르면 생리식염수를 ACJ에 주사했을 때 80%에서 통증이 승모근 부위로 퍼졌다(근거수준: C).
Active compression 검사(O’Brien’s test)
환자가 팔을 90도 전방굴곡, 10~15도 내전 상태에서 손바닥을 아래로 한 채 아래로 미는 힘에 저항하게 한 뒤, 같은 자세에서 손바닥을 위로 하여 반복한다(그림 9.10 참조). 첫 번째 동작에서 통증이 유발되고, 두 번째 동작에서 통증이 줄어들면 양성이다. 통증 위치가 어깨 윗부분이면 ACJ 문제를, 어깨 내부 깊은 부위면 관절순 병변을 시사한다. O’Brien 등²⁰의 원 논문에서 ACJ 병리에 대한 민감도 100%, 특이도 97%를, 다른 연구에서는 민감도 41%, 특이도 95%로 보고하였다(근거수준: B).²¹
Figure 9.10 O’Brien’s active compression test.The patient is asked to
forward flex the armto 90 degrees and then to adduct to 10 to 15 degrees.
The subject is then asked to resist a downward force by the examiner, first
with the hand pronated and then with the hand supinated.The test is
considered positive if pain is elicited during the firstmaneuver and then
reduced or eliminated during the secondmaneuver. Pain that localizes to the
top of the shoulder suggests an acromioclavicular joint cause,whereas pain
that localizes deep inside the shoulder joint suggests glenoid labrum
pathology.
Acromioclavicular resisted extension test
Jacob과 Sallay²²가 소개한 검사로, 팔을 90도 전방굴곡 및 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 검사자가 팔을 내전시키려 할 때 환자가 저항한다(그림 9.11). Chronopoulos 등²¹의 연구에서 민감도 72%, 특이도 85%, Active compression test와 함께 두 검사 모두 양성이면 민감도 81%, 특이도 89%였다(근거수준: B).
Figure 9.11 Acromioclavicular resisted extension test.The subject
forward flexes the arm to 90 degrees,with the elbow flexed to 90 degrees.
The subject then resists the examiner’s attempts to adduct the arm.The test
is positive if pain localizes over the top of the shoulder.
관절순(Glenoid labrum) 검사
관절순 파열은 상완골두 안정성을 감소시키고, 통증, 불안정성, 잠김(locking), 걸림(catching) 증상을 유발한다. 특히 상부 전후 방향(SLAP, Superior Labrum Anterior and Posterior) 병변이 흔하다.
Crank test
Liu 등²³이 1996년 소개한 검사로, 환자가 앉거나 앙와위에서 팔을 견갑면 160도 거상한 후 상완골 장축 방향으로 압박한 상태에서 내부 및 외부로 회전한다(그림 9.12). 통증, 클릭 또는 환자 증상 재현 시 양성이다. 이 테스트는 민감도 90%, 특이도 85%, PPV 95%, NPV 85%를 보였다(근거수준: B).
Figure 9.12 Crank test. After elevating the subject’s arm approximately
160 degrees in the scapular plane, the examiner then internally and
externally rotates the humerus while applying an axial load. Pain during this
maneuvermeans that the test is positive.
Active compression test (재언급)
앞서 언급한 O’Brien 검사는 SLAP 병변에도 유용하다. ACJ 병변 시 통증은 어깨 윗부분, SLAP 병변 시 통증은 어깨 내부 깊은 위치에서 발생한다. O’Brien 등²⁰의 연구에서 SLAP 병변 진단에 민감도 85~92%, 특이도 87~89%를 보였다(근거수준: B).
어깨 불안정성(Instability) 검사
어깨 불안정성 검사는 견관절 전방 탈구에 대한 공포(apprehension) 또는 전위(laxity)를 유발하여 평가한다.
Apprehension test (전방 불안정성)
검사자는 환자의 팔을 90도 외전, 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 상완골을 최대한 외회전시키면서 전방으로 밀어낸다(그림 9.13). 환자가 탈구될 듯한 불안감을 느끼면 양성이다. 한 연구에서 민감도 69%, 특이도 62%, PPV 57%, NPV 73%를 보고하였다(근거수준: B).²⁴
Figure 9.13 Apprehension test.The examiner abducts the subject’s arm
to 90 degrees with the elbow flexed 90 degrees and thenmaximally
externally rotates the humerus while applying an anteriorly directed force
on the proximal humerus.The test is positive if the subject feels a sense
of apprehension that the shoulder is about to subluxate or dislocate
Relocation test (재배치 검사)
Apprehension test에서 발생한 불안감을 팔을 약간 덜 외회전시켜 감소시킨 후, 상완골두를 후방으로 밀어주며 다시 외회전한다(그림 9.14). 이때 불안감이 해소되면 양성이다.
Figure 9.14 Relocation test.While the subject is still in the position for
the apprehension test, the subject’s arm is brought out of maximal external
rotation to a point at which the symptoms of apprehension are resolved.
A posteriorly directed force is then applied to the proximal humerus while
the examiner againmaximally externally rotates the humerus. A positive
test results when the subject experiences relief fromthe previous
sensation of apprehension.
Surprise test
Relocation test 상태에서 갑자기 후방으로 눌렀던 힘을 해제할 때 환자가 다시 불안감을 느끼면 양성이다. 한 연구에서 Apprehension, Relocation, Surprise 세 테스트 모두 양성이면 PPV 94%, NPV 72%를 보였다(근거수준: B).²⁵
이완도(laxity) 검사
Load-and-shift test: 환자를 앙와위로 두고 견갑골을 테이블 끝에 배치한 후, 팔을 약간 외전(20도), 전방굴곡(20도), 중립 회전시킨다. 검사자는 상완골을 축방향으로 압박(load)한 뒤 전후방으로 미끄러뜨리며(shift) 전위 정도를 0~3으로 평가한다. 외래 환경에서 이 검사의 양성/음성 유용성은 제한적이나(양성 가능성비 1.7~2.5, 음성 가능성비 0.59~0.99), 마취하에서는 양성 가능성비 13, 음성 가능성비 0.02로 진단력이 크게 개선된다(근거수준: B).²⁶²⁷
Sulcus sign: 환자가 앉거나 선 상태에서 검사자가 팔을 아래로 잡아당길 때 견봉 아래쪽에 오목한 홈(sulcus)이 생기면 양성이다. 2cm 이상의 sulcus sign은 다방향 불안정성에 97% 특이도를 보였지만, 민감도는 28%로 낮았다(근거수준: D).²⁸ 이 검사 역시 불안정성을 배제하는 데에 한계가 있다.